2020年市医疗保障局工作总结及2021年工作打算

【概述】

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【正文】

2020年市医疗保障局工作总结及2021年工作打算

今年以来，在市委、市政府的坚强领导下，在省医疗保障局的精心指导下，市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实上级决策部署，紧紧围绕“融入长江经济带、振兴江西北大门，打造区域率先发展战略高地”的奋斗目标，努力服务全市中心工作，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，不断完善医疗保障体系，切实保障了广大参保人员基本医疗需求，圆满完成了全年的各项工作目标任务。

一、主要工作成效

2020年，我局重点开展了医保制度改革、打击欺诈骗保专项治理、医保扶贫、定点医药机构管理、支付方式改革、落实国家药品集采和医保基金市级统筹工作，疫情发生以来，着力做好“六稳”“六保”工作，不断提升人民群众的医保获得感、幸福感、安全感。截至2020年10月底，全市城镇职工参保人数61.84万人（其中生育保险参保人数32.28万人），医保（含生育）基金收入19.76亿元，医保（含生育）基金支出18.54亿元，医保（含生育）累计结余38.97亿元。城乡居民参保人数430.59万人，基金收入25.40亿元，基金支出29.38亿元，累计结余28.85亿元。全市建档立卡农村贫困人员住院医疗总费用5.22亿元，共计8.39万人次，其中基本医疗保险报销2.85亿元；大病保险（含二次补偿）报销5521.38万元；补充保险报销5028.52万元；医疗救助报销3567.26万元；财政兜底4430.66万元。

（一）以党建为引领，加强基层党组织“三化”建设，不断激发党员干部的干事创业热情

年初，制定了《2020年市医疗保障局党建工作要点》，通过加强基层党组织“三化”建设，召开了意识形态工作和党风廉政建设工作布置会，不断强化政治理论和意识形态工作力度，党建引领作用更加突出。一是认真组织政治理论学习。坚持不懈学习马克思列宁主义、毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想特别是习近平总书记视察江西重要讲话精神作为首要政治任务，切实增强了干部职工的“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。截至11月底，共组织召开了13次党组中心组学习（扩大）会，重点学习了十九届二中、三中、四中、五中全会精神，《习近平谈治国理政（第三卷）》主要内容，习近平总书记系列重要讲话精神及省、市全会及上级部门主要会议精神、决策部署和工作安排等，为九江医疗保障事业健康发展奠定坚实的思想基础。二是加强“学习强国”学习平台推广使用，实现了全体干部职工百分之百的覆盖。及时转发市直工委发布的学习通报情况，及时对全局学习情况进行通报，不断提高大家自觉学习使用的热情。三是加强党风廉政建设。完成廉政档案更新、岗位风险点排查工作和单位违规发放津补贴问题的自查整改，全面落实党风廉政建设责任制。四是完成了公务员职务与职级套转、晋升及参公人员职务与职级套转工作，符合条件人员全部按规定套转，截至到11月底，晋升一级主任科员2人、晋升四级主任科员1人。完成了事业单位机构编制事项调研摸底，为下一步事业单位改革打好基础。五是完成了市委第三巡察组对我局巡察及巡察反馈问题整改工作。五是抓好疫情联防联控工作，组织党员同志到社区帮建、抗击疫情捐款，组成党员突击队，全力投入防汛工作和“三城同创”等重点工作。六是成立了局机关党支部，完成局基层党组织的换届选举等工作。七是按照省委、市委组织部部署要求，开展了为期3天的学习贯彻党的十九届四中全会精神干部集中轮训。八是完成了市直工委基层党组织“三化”建设督导调研检查工作，有力地促进了局党组织“三化”建设工作。

（二）贯彻落实法律法规和上级部署，在巩固现行制度的基础上，进一步推进三项制度改革

1.巩固城乡居民医保制度，进一步推进门诊统筹制度改革。2017年，九江市将原城镇居民医保（人社局管理）和原新农合（卫健委管理）统一整合为城乡居民医保。城乡居民医保制度实施，实现了八统一（参保范围、筹资标准、待遇水平、医保目录、定点管理、基金管理、经办流程、大病保障），城乡居民参保的缴费标准、住院医疗费用的报销标准、业务经办流程等完全统一，消除了城乡医保的差异性，促进了城乡医保更加公平可持续。2019年，为解决城乡群众慢性病、多发病、常见病的看门诊费用负担重的问题，我局大力实施城乡居民医保的门诊保障制度改革，将现行的个人账户制度过渡到门诊统筹制度，会同市卫健委出台了《九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则（试行）》（九医保字〔2019〕30号）、《关于进一步加强高血压、糖尿病等慢性病患者门诊医疗保障的通知》（九医保字〔2019〕43号）两个文件，进一步建立健全了三个层次的保障制度，加强了城乡居民门诊医疗保障。一是常见病（多发病）在乡镇（街道）卫生院、村（社区）卫生所门诊就医费用的报销65%，在县级中医院中医药治疗费用报销40%；二是轻度高血压和轻度糖尿病的药品费用，在乡镇（街道）卫生院、村（社区）卫生所门诊就医费用报销65%，在县级医院门诊就医费用报销50%；三是门诊特殊慢性病的门诊就医费用，按照不同等级医院的住院报销比例报销（一级医院报销90%、二级医院报销80%、三级医院报销60%）。

2.巩固职工基本医保和生育保险制度，进一步推进两大险种合并实施。贯彻执行《江西省人民政府办公厅关于印发江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》（赣府厅字〔2019〕94号）文件，我局大力推进我市职工基本医保和生育保险合并实施，会同市卫健委、市财政局联合草拟了《九江市生育保险和职工医疗保险合并实施细则》，报请市政府常务会议审定并以市政府办公室名义印发（九府办发〔2020〕6号）。我市两大险种从2020年1月1日起合并实施，实现了“四统一、两确保”。一是统一了参保登记，用人单位与在职职工参加职工基本医疗保险时同步参加生育保险；二是统一了基金管理，生育保险基金并入职工基本医保基金，统一缴费比例，统一征缴管理，统筹层次一致。三是统一了医疗管理，统一定点医疗服务，统一执行医保 “三个目录”（药品材料、诊疗项目和医疗设施）。四是统一了经办服务，参保、报销等业务经办服务由基本医保经办机构统一负责，信息管理系统一体化运行，实现了资源共享，提升了经办服务能力。五是确保了生育保险待遇不变，参保人员生育医疗费用、生育津贴等各项生育保险待遇按现行规定执行，所需资金从职工基本医保基金支付。六是确保了制度运行可持续，通过整合两大险种基金，增强了基金统筹共济能力，增强风险防范意识和制度保障能力。

3.巩固机关事业单位人员基本医保制度 ……此处隐藏3645个字……肺炎疫情防控精神迅速开展疫情应对和救治保障工作的通知》（九医保字〔2020〕4号），从市级医保风险调剂金中紧急调拨1亿元（城乡居民医保5000万，职工医保5000万），预付给各级定点医院用于收治新冠肺炎患者。同时，会同市卫健委、市财政局按照确诊或疑似新冠肺炎患者的医疗费用结算标准，及时足额与各定点医疗机构结算收治的本地、省内异地，以及省外异地参保患者的救治费用，确保定点医院不因医疗费用问题而耽误患者救治，确保参保患者不因医疗费用问题而延误就医。

3.组织落实国家药品和高值耗材集采，大幅降低了群众就医费用。从2019年12月20日至2020年11月19日共落实三批集采药品112个品种政策落地。第一批25个品种45个品规、第二批32个品种48个品规、第三批55个品种60个品规。截止10月底共计支付药品集中采购款4752.98万元，执行国家药品集中采购以来我市共节约费用25213.08万元，中选药品平均降幅53%、最高降幅96.43%。如治疗糖尿病的阿卡波糖片为例，集采前药价为61.92元、集采后为5.42元，集中采购药品均为原研药或通过了一致性评价的仿制药，在药品价格降低同时药品的质量得到保障。11月全市公立医疗机构已完成了国家组织的冠脉支架集中带量采购中选产品的采购量确认工作，明年1月1日起可以直接挂网采购从均价1.3万元左右下降至700元左右的高值耗材冠脉支架，群众就医负担得到进一步减轻。

4.实施医保费“减征缓缴”政策。今年3月份至5月份，全市对各级各类企业的职工医保费用实行了3个月减半征收，涉及企业5271家，减半征收的总金额共计9950万元。另外，从今年1月份至9月份，对受疫情影响的企业，以及参保人员个人均实行了医保缴费的缓缴措施，缓缴期间不加收滞纳金，也不影响参保人员的医疗费用报销。

5.实施“长处方”报销政策。疫情防控期间，为减少门诊特殊慢性病人到定点医疗机构就诊配药次数，全市医保支持定点医疗机构根据患者实际情况合理增加单次处方用药量，如对高血压、糖尿病等长期慢性病患者，经定点医疗机构诊治医生评估后可将处方用药量放宽至3个月，以保障患者疫情防控期间的用药需求。六是优化办事流程。优化简化慢性病申报评定流程，对轻度高血压、轻度糖尿病用药由所在乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）直接评定；对门诊特殊慢性病中的8种Ⅰ类慢性病（恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血含输血、血友病），由所在县（市、区）最高等级公立定点医疗机构直接评定，评定后即时享受待遇，不再提交当地医保经办机构组织专家评定。对必须经过专家评估确定的25种Ⅱ类慢性病，在优化简化、统一规范申请材料的基础上，将组织专家评估的周期由一个季度一次压缩为每月开展一次，全市各地医保经办机构每月25日（遇有节假日顺延）统一组织专家评定，评定后从次月起享受待遇。通过简化材料、优化流程、缩短时间，较好保障了慢性病患者诊疗用药。

（六）着眼医保长远发展，进一步推进提高医保管理层次的两个体系建设

一是推进提高医保诚信层次的医保信用体系建设。2019年7月份以来，我局就着手建立医保信用体系，印发了《九江市医疗保障基金监管信用体系建设实施方案》、《关于聘任医疗保障基金检查员的通知》、《关于成立全市医疗保障基金监管队伍的通知》文件，健全完善了医保协议管理稽核检查情况处理程序（试行）和稽核通知书、告知书、结论书、调查笔录、现场检查笔录等规范性格式文书。今年7月正式出台了《九江市医疗保障信用评价管理暂行办法》，共六章十六条，定义了8种欺诈骗保行为为失信行为，明确了失信认定方式、惩戒方式和失信修复方法及时限，营造了医保违法失信可耻的社会氛围，初步建立我市医疗保障基金监管信用体系。二是推进提高医保统筹层次的基金市级统收统支工作。根据《江西省人民政府办公厅转发省医保局等部门关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见的通知》（赣府厅字〔2020〕38号）文件，我局会同市财政局、九江税务局、人行九江中心支行，在深入调研、广泛听取意见、凝聚共识的基础上，结合九江实际，四部门联合起草了《九江市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案（送审稿）》，报经市政府常务会审定后，以市政府办公室名义正式印发了《九江市人民政府办公室转发市医保局等部门关于九江市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案的通知》（九府办字〔2020〕72号）文件，目前，全市医疗保险基金市级统收统支工作正在紧锣密鼓有序实施。

二、存在的困难和问题

（一）人员配置需尽快到位。机构改革以来，我局机关行政编制未完全到位，局属事业改革尚未启动，导致部分工作推动起来有一定困难，对局机关和经办机构如何抓住机遇，创新发展有一定制约和影响。

（二）信息系统建设需加强。2014年，九江市由于在全省率先上线包括医疗保险在内的“多险合一”信息系统，当时在全省起到了率先和表率作用。目前，因机构改革，医疗保障局的成立和医疗保险与养老保险的脱勾，医疗保障的信息系统需根据自身要求，加强信息化建设。

（三）基金监管水平需提高。基金监管工作业务性强，目前，医保基金稽核队伍专业人员少，专业化不强，法律法规滞后，随着违规、欺诈骗保手段越来越隐蔽，面对花样繁多的欺诈骗取医保基金行为，难以对被监管机构或参保人员进行有效监管，严重制约了监管工作的推进。

三、下步工作打算

下一步，我局将依照“十四五”全民医疗保障规划纲要，在市委市政府的决策部署下，鼓励改革创新，激励干事创业，全力推动全市医疗保障事业高质量发展。

（一）以“三化”建设为抓手，推动党建工作。以大楼搬迁为契机，不断加强党组织的标准化、规范化、信息化建设，强化精准施策，推动党建工作全面提升、全面过硬，进一步加强组织建设和党风廉政建设，加强党务工作业务培训，提升党务干部工作能力。

（二）以深化改革为动力，提高医保管理层次。一是推进提高医保诚信层次的医保信用体系建设。我局就着手建立医保信用体系，明确了失信认定方式、惩戒方式和失信修复方法及时限，营造了医保违法失信可耻的社会氛围。二是推进提高医保统筹层次的基金市级统收统支工作。根据上级文件精神，我局会同市财政局、九江税务局、人行九江中心支行，全市医疗保险基金市级统收统支工作正在紧锣密鼓有序实施。三是进一步深入推进我市基本医疗保险支付方式改革，在我市开展基本医疗保险点数法总额控制下按病种分值付费方式改革。

（三）以健全完善相关制度为基础，提升日常管理。结合即将开展的事业单位改革，做好人员配备相关工作，合理补充机关人员，选调交流合适人员进机关，尽快明确岗位、职责。协调增加事业单位编制数，科学合理设置岗位，稳定工作人员队伍。

（四）以加快信息化建设为平台，加大医保政策宣传。进一步做好打击欺诈骗保专项治理相关工作，加强部门联动，定期交流，推动具体问题落到实处。加快推进“赣服通”、“好差评”系统、12345热线平台相关建设。做好系统信息化招标及数字九江展示中心智慧医保信息化展示工作，加快推进医保信息化系统建设。